NEEM CONTACT OP MET ONS

Voor het snel onderkennen van bijwerkingen blijven spontane meldingen van groot belang. In Nederland kunt u vermoede bijwerkingen melden bij Nationaal Bijwerkingen Centrum Lareb. U kunt daarvoor gebruik maken van het meldingsformulier op hun website. Klik hier.

Bijwerkingen kunnen ook altijd bij Devatis BV gemeld worden. Wilt u een bijwerking melden? Vul dan het onderstaande formulier in.

Benodigde informatie voor de verwerking van een bijwerking melding. De verplichte velden zijn gemarkeerd met een sterretje (*). Weet u een antwoord niet, laat dan het vakje leeg of vul in  “weet ik niet”.

De gegevens worden anoniem in een database verwerkt.

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.

uw gegevens *…ik ben apothekerik ben artsik ben patiëntik ben ouder/ verzorger / mantelzorger / namens de patiëntanders

Name *

e-mailadres *

Mogen we naar aanleiding van uw melding contact met u opnemen? *

• ja
• nee

Wat is het geslacht van de patiënt? *

Geboortedatum en/of leeftijd *

Naam patiënt (initialen) *

Welk geneesmiddel veroorzaakt de bijwerking? *…Amoxicilline/Clavulaanzuur 250 mg/5 ml + 62,5 mg/5 ml

Welke dosering is gebruikt? Bijvoorbeeld 1 x per dag 1 stuk *

Is het chargenummer bij u bekend?

Het chargenummer wordt ook wel charge, Ch.nr., LOT of batch genoemd. U vindt dit op het doosje van het geneesmiddel

allergie, er het

Per wanneer bent u gestart met het gebruik van ons product? *

Welke bijwerking is er opgetreden? *

Per wanneer heeft u de bijwerking ervaren? *

Wat is er met medicatie gedaan na het ontstaan van de bijwerking? *Geen veranderingTerug naar oude merk of geneesmiddelDosis verlaagdDosis verhoogdGestoptNiet van toepassing of kuur afgemaakOnbekend

Vul hier de geneesmiddelen in die er nog meer gebruikt werden. *

Eventueel andere relevante informatie, bijvoorbeeld ziekte, allergie, zwangerschap. *

Is uw melding ook doorgegeven aan het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb? *

• ja
• nee

Zo ja dan ontvangen we graag het meldnummer van het Lareb.

Privacy *

• Ja, ik ga akkoord met de privacyverklaring

Versturen

Voor noodgevallen of specifieke medische vragen gelieve contact op te nemen met uw dokter. Kwaliteitsklachten kunt u doorgeven aan uw apotheker of via keuzemenu hieronder.

Benodigde informatie voor de verwerking van een productklacht melding. De verplichte velden zijn gemarkeerd met een sterretje (*). Weet u een antwoord niet, laat dan het vakje leeg of vul in “weet ik niet”.

De gegevens worden anoniem in een database verwerkt.

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.

Name *

e-mailadres *

uw gegevens *…ik ben apothekerik ben artsik ben patiëntik ben ouder/ verzorger / mantelzorger / namens de patiëntanders

Mogen we naar aanleiding van uw melding contact met u opnemen? *

• ja
• nee

we u melding

Om welk product gaat het? *…Amoxicilline/Clavulaanzuur 250 mg/5 ml + 62,5 mg/5 ml

Is het chargenummer bij u bekend?

Het chargenummer wordt ook wel charge, Ch.nr., LOT of batch genoemd. U vindt dit op het doosje van het geneesmiddel

Omschrijving klacht *

Privacy *

• Ja, ik ga akkoord met de privacyverklaring

Versturen